Diverticolite: quando operare?

Ho già parlato della malattia diverticolare in un altro articolo, definendola il “Giano bifronte” della Medicina dal momento che la sua terapia è spesso in bilico tra il puro e semplice trattamento medico e l’intervento chirurgico.

Purtroppo, non è infrequente che alcuni dei parametri che devono essere tenuti in considerazione per decidere quale “sliding door” imboccare – la terapia medica o l’intervento chirurgico – non siano sempre valutati adeguatamente, né dai medici di medicina generale né dagli specialisti che, volta per volta, visitano i pazienti con malattia diverticolare.

Allora ho pensato di riassumere in una serie di domande e risposte ciò che è indispensabile che il paziente sappia per orientarsi nel labirinto di questa malattia, sicuramente benigna ma potenzialmente molto grave.

D: Ogni paziente con diverticoli del colon ha una diverticolite?

R: No. La malattia diverticolare, ovvero la presenza di diverticoli nel colon, è ben diversa dalla diverticolite. La differenza si chiarisce se si immagina per un momento che un diverticolo sia simile all’appendice. L’appendice è una struttura anatomica normale, e può rimanere tale, senza ammalarsi, per tutta la vita; solo quando, per una serie di motivi, si infiamma, appare il quadro clinico dell’appendicite. La presenza di diverticoli nel colon è definita“malattia” per il semplice fatto che i essi,a differenza dell’appendice, non sono strutture normalmente presenti nel colon, ma ne rappresentano un’alterazione anatomopatologica; tuttavia essi possono restare “silenti”, senza dare alcun segno della propria presenza, per tutta la vita.

D: Cosa vuol dire che i diverticoli rappresentano un’alterazione anatomopatologica del colon?

R: Il colon normale non ha diverticoli. Le sue pareti sono lisce. I diverticoli si formano in seguito ad un aumento di pressione all’interno del colon, ad esempio dovuto alla stitichezza. Nei pazienti stitici, la massa fecale tende ad accumularsi all’interno del colon ed a disidratarsi; per poter eliminare le feci, il paziente dovrà compiere degli sforzi, usando i muscoli della parete addominale, che faranno aumentare la pressione all’interno del colon. Nella parete del colon sono presenti delle aree di debolezza, in corrispondenza dei punti in cui essa è attraversata da arterie, vene e fibre nervose. Quando aumenta la pressione intracolica – ad esempio, come detto, durante uno sforzo defecatorio – gli strati più interni della parete del colon vengono spinti verso l’esterno; se ciò si ripete più e più volte, si possono formare delle estroflessioni sacculari (cioè, a forma di sacchetto o di dito di guanto) che fuoriescono attraverso queste aree di debolezza, dando origine ai diverticoli.

D: Cosa succede nei diverticoli durante un episodio di diverticolite?

R: La persistenza dell’aumento pressorio all’interno dei diverticoli può causare un’erosione della loro parete, che è più sottile di quella del colon. In alternativa, all’interno dei diverticoli possono accumularsi resti fecali la cui massa batterica (le feci sono costituite in ampia parte da batteri) può provocare un’infiammazione della parete diverticolare. In entrambi i casi, la lesione evolve in direzione centrifuga (cioè verso l’esterno), terminando con una perforazione, in genere molto piccola, del diverticolo. La comparsa di dolore è sempre dovuta alla microperforazione di un diverticolo. Attraverso questa microperforazione, può verificarsi uno spandimento del contenuto del diverticolo (tra cui anche i batteri) nei tessuti circostanti, che si infiammano a loro volta: si forma, cioè, una peritonite localizzata, con possibile comparsa di febbre, nausea, vomito, ulteriori disturbi della defecazione (aggravamento della stipsi o comparsa di diarrea), alterazioni della diuresi e, nei casi più gravi, eliminazione di gas e feci con l’urina o, nelle donne, dalla vagina. Un’altra manifestazione possibile, e frequente, della diverticolite è il sanguinamento, che si manifesta con la comparsa di rettorragia.

D: Quindi al primo episodio di diverticolite bisogna correre in sala operatoria?

R: No. O, meglio, ni. La risposta va graduata, e la premessa è che nella sua storia naturale la malattia diverticolare dà notizia di sé – quando dà notizia di sé – difficilmente prima dei 50 anni e molto raramente prima dei 40. La frequenza aumenta rapidamente a partire dai 50 anni, e diventa massima intorno agli 80. La regola generale è che il primo episodio di diverticolite va curato con terapia medica (riposo intestinale, antibiotici, regolazione della defecazione ecc.). Tuttavia, anche in questo caso l’atteggiamento terapeutico varia a seconda della risposta del paziente. Se la terapia medica è sufficiente a risolvere i sintomi, allora non vi sono ulteriori indicazioni. In ogni caso, è necessario studiare attentamente il paziente con gli opportuni esami ematochimici e con una TC dell’addome con mezzo di contrasto. Se, nonostante la terapia medica, il quadro clinico non si risolve, ed anche in funzione di quanto la TC riporta, allora l’opzione chirurgica deve essere presa in considerazione.

D: E cosa succede dopo il primo episodio di diverticolite?

R: Anche in questo caso la risposta va graduata. E lo spartiacque è rappresentato dall’età. Premessa indispensabile è che dopo il primo episodio di diverticolite la probabilità che se ne verifichino altri aumenta esponenzialmente. In Italia è usanza radicata trattare i pazienti che abbiano avuto un episodio di diverticolite con la rifaximina (Normix^®), da assumere per una settimana al mese ogni mese, cronicamente. È questa un’usanza sbagliata e pericolosa. Sbagliata, in quanto non esistono, a tutt’oggi, studi clinici di qualità adeguata che dimostrino l’efficacia della rifaximina nel trattamento della malattia diverticolare non complicata (e molto meno nella terapia di quella complicata); pericolosa, perché off-label: ovvero, nel foglietto illustrativo della rifaximina il produttore si è guardato bene nell’inserire, tra le indicazioni, la malattia diverticolare; per cui il suo uso in questi casi è a rischio e pericolo del paziente (e del medico). In realtà la malattia diverticolare va trattata con adeguate misure igienico-alimentari (supplementazione di fibre con la dieta, adeguata idratazione, ecc.), in maniera da risolvere, per quanto possibile, la stipsi; ed eventuali piccoli attacchi diverticolitici possono essere temporaneamente risolti con terapia antibiotica e riposo intestinale. La realtà, però, è che già al secondo episodio di diverticolite bisogna porre indicazione all’intervento chirurgico; e, considerata l’aggressività della malattia nei giovani, se il paziente ha un’età inferiore ai 50 anni l’indicazione chirurgica dev’essere posta già dopo il primo episodio di diverticolite.

D: Ma perché mi devo operare?

R: I motivi sono diversi. Innanzitutto, la probabilità di avere un episodio diverticolitico successivo al primo aumenta con l’aumentare degli attacchi di diverticolite; e l’intensità è sempre maggiore, fino a poter culminare in quadri clinici molto gravi, come l’occlusione intestinale (dovuta al formarsi di uno pseudotumor infiammatorio, ossia di una massa infiammatoria che ostruisce il lume del colon impedendo alle feci di progredire ed essere eliminate), la perforazione intestinale, la formazione di fistole colo-vescicali (da cui l’eliminazione di gas e feci con l’urina) o colo-vaginali (perdita di gas e feci dalla vagina), la rettorragia profusa. In tutti i casi, si tratta di quadri che impongono il trattamento chirurgico urgente, che in genere consiste nell’asportazione del segmento del colon interessato dalla malattia e nel confezionamento di un ano artificiale (quello che nel linguaggio comune viene detto “sacchetto” e fa paura a tutti): per cui il paziente si troverà, in un secondo momento, a dover prendere la decisione se tenersi il “sacchetto” a vita o sottoporsi ad un secondo, spesso molto complesso intervento per la ricostruzione del transito intestinale. In secondo luogo, l’aggressività della malattia (ossia la possibilità di complicanze come quelle appena descritte) è molto maggiore negli individui giovani; ed è per questo che, in tali casi, si pone l’indicazione chirurgica già dopo il primo evento diverticolitico. D’altro canto, affrontare l’intervento chirurgico in elezione e non in urgenza consente di prepararlo: ovvero di fare sì che il paziente possa essere studiato adeguatamente e possa arrivare in sala operatoria nelle migliori condizioni possibili. Ciò permette, nella maggior parte dei casi, di eseguire l’intervento per via minimamente invasiva e di evitare di dover confezionare un ano artificiale.

D: Quindi, cosa si deve fare dopo un attacco di diverticolite?

R: Senza dubbio, rivolgersi, oltre che al proprio medico curante, ad uno Specialista Chirurgo esperto in chirurgia del colon. È questi l’unico in grado di decidere l’indicazione all’intervento chirurgico, programmando gli studi preoperatori necessari (a questo proposito, può essere utile dare uno sguardo alla nostra pagina sulla chirurgia della diverticolite) e sempre tenendo a mente quanto già detto sull’opportunità di intervenire dopo il primo o dopo i successivi attacchi di diverticolite.

D: Cosa, invece, bisogna non fare?

R: Rassegnarsi alla terapia cronica con rifaximina ed all’atteggiamento attendistico che, purtroppo, ancora viene esibito da molti medici, specialisti e non, in Italia.